HomeDEze titel is leidend test forms bio bank "*" geeft vereiste velden aan Volgende stappen: een e-mail add-on synchroniserenOm het meeste uit je formulier te halen, raden we je aan dit formulier te synchroniseren met een e-mail add-on. Ga voor meer informatie over je e-mail add-on opties naar de volgende pagina (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Belangrijk: verwijder deze tip voordat je het formulier publiceert.Gegevens deelnemerNaam* Voornaam Achternaam Geslacht* Man Vrouw Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode E-mailadres* E-mailadres E-mailadres bevestigen Telefoon*Geboortedatum*Datum diagnose (indien bekend)Diagnose*ALSWaarschijnlijk ALSFamiliaire ALSFamiliaire ALS: FamilieledenPSMAPLSsSMA (Segmentale Spinale Spieratrofie)Distale SMAPBP (Pseudobulbaire verlamming)AndersDoe eerst mee aan de Biobank Neuromusculaire Ziekten. Dit onderzoek legt de basis voor alle andere onderzoekenBiobank NMZ – Invullen van vragenlijsten over ziektebeloop, risicofactoren en voeding, deelname aan denktesten en bloedafname Biobank NMZ – Invullen van vragenlijsten over ziektebeloop, risicofactoren en voeding en deelname aan denktesten en bloedafname Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. MRI-onderzoek – onderzoek naar veranderingen in de hersenen Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. ALS-Electrode – onderzoek naar nieuwe neuro-elektrische biomarkers Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. ORIGIN-studie - onderzoek naar thuismeten Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. ALS-biomarkerstudie - onderzoek naar biomarkers Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. EPHALS-studie - onderzoek naar zenuwen en spieren Daarnaast lopen er meerdere onderzoeken. Wilt u hier informatie over ontvangen, vink dan de onderstaande opties aan. GRIP studie - onderzoek naar meten van handknijpkracht Criteria ORIGIN-studie: - Leeftijd ≥ 18 jaar oud - Geen respiratoire insufficiëntie (gebruik van non-invasieve ventilatie voor >22h gedurende 10 dagen, of het hebben van tracheotomie)Criteria FALS-studie voor patiënten: - Leeftijd ≥ 18 jaar oud - In de familie komen 1 of meerdere bloedverwanten voor met ALS, OF - In de familie komen 1 of meerdere psychiatrische ziekten voor, zoals: depressieve stoornis, schizofrenie, bipolaire stoornis, psychosen, suïcidale familieleden, OF - In de familie komen 1 of meerdere andere neurodegeneratieve aandoeningen voor, zoals Parkinson of dementie - Bovenstaande diagnosen dienen bij bloedverwanten in de familie officieel gediagnosticeerd te zijn - Er hoeft geen genetisch onderzoek gedaan/bekend te zijnNeem contact op met het ALS Centrum. Dit kan via de contactpagina of u kunt bellen naar 06 277 44 303.Mogen wij u informeren over andere onderzoeken?Mogen wij u informeren over andere onderzoeken? Ja Nee Bent u bereid om naar het UMC Utrecht te komen?Bent u bereid om naar het UMC Utrecht te komen? Ja Nee Bent u geïnteresseerd in medicijnonderzoek en mogen wij u hiervoor benaderen indien er een lopende medicijnstudie is? Ja Nee Klik hier voor de lopende onderzoeken in het ALS Centrum.Gegevens neuroloogGraag willen we weten bij wie u de diagnose heeft gekregen.Naam neuroloog*Ziekenhuis/instelling*Plaats*Aangemeld voor de NMZ biobank door:*Patiënt (mijzelf)Neuroloog/verpleegkundig specialistPartner/familielidOverigHoe wilt u de onderzoeksinformatie ontvangen?*Per post, op papierDigitaal, per mailHeeft u nog vragen of opmerkingen?Privacy Ik ga akkoord met het privacybeleid van het ALS Centrum. Δ form 15 CompanyDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Wat vindt u van onze website?(Vereist) Slecht Redelijk Goed Geweldig ToelichtingWat is op u van toepassing? Ik ben:(Vereist) Patiënt Zorgverlener Onderzoeker Anders Δ form 12 InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.[ssa_booking type=bloedprikken] Δ
